Richtlinien verstehen.
Nicht nur Gesetzestext.

Kurz erklärt

Diese Richtlinien erklären, **wie der Medizinische Dienst (MD) eine Pflegebegutachtung durchführen und bewerten soll**. Ziel ist, dass bei der Feststellung eines Pflegegrades bundesweit möglichst gleiche Maßstäbe gelten.

Entscheidend ist nicht allein, welche Krankheit oder Behinderung jemand hat. Entscheidend ist vor allem: **Wie selbständig kann die Person ihren Alltag noch bewältigen – und wo braucht sie Hilfe durch andere?**

Die Richtlinien gelten seit dem **26. September 2024**.

Worum geht es?

Die Pflegekasse entscheidet über einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Dafür beauftragt sie in der Regel den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten. Der MD prüft,

• ob Pflegebedürftigkeit vorliegt,
• welcher Pflegegrad empfohlen wird,
• seit wann die Voraussetzungen bestehen,
• ob die Pflege ausreichend sichergestellt ist,
• und ob Empfehlungen etwa zu Hilfsmitteln, Wohnraumanpassung, Prävention oder Rehabilitation sinnvoll sind.

Für Erwachsene werden sechs Lebensbereiche bewertet:

1. **Mobilität**

Zum Beispiel: im Bett drehen, sitzen, umsetzen, in der Wohnung gehen, Treppen steigen.

2. **Kognitive und kommunikative Fähigkeiten**

Zum Beispiel: Personen erkennen, Orientierung, Entscheidungen treffen, Gefahren erkennen, Bedürfnisse mitteilen, Gespräche führen.

3. **Verhaltensweisen und psychische Problemlagen**

Zum Beispiel: starke Ängste, nächtliche Unruhe, aggressives Verhalten oder Abwehr notwendiger Unterstützung – aber nur, wenn dadurch regelmäßig Hilfe nötig wird.

4. **Selbstversorgung**

Zum Beispiel: Waschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilettengang und Umgang mit Inkontinenz.

5. **Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen**

Zum Beispiel: Hilfe bei Medikamenten, Injektionen, Messungen, Verbänden, medizinischen Geräten, Arzt- oder Therapieterminen.

6. **Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte**

Zum Beispiel: Tagesablauf planen, schlafen, sich beschäftigen und Kontakte halten.

Diese Bereiche werden mit Punkten bewertet und unterschiedlich stark gewichtet. Besonders stark zählt die **Selbstversorgung** mit 40 Prozent. Aus den Bereichen 2 und 3 zählt nicht beides zusammen, sondern nur der höhere der beiden gewichteten Werte.

Pflegebedürftigkeit liegt nach dieser Systematik ab **12,5 Gesamtpunkten** vor. Daraus ergeben sich die Pflegegrade 1 bis 5.

Für wen ist das wichtig?

Die Richtlinien sind wichtig für:

• Menschen, die erstmals einen Pflegegrad beantragen,
• Personen, die eine Höherstufung oder Rückstufung beantragen,
• pflegebedürftige Kinder und Jugendliche sowie ihre Eltern,
• Angehörige und andere Pflegepersonen,
• Menschen, die mit einer Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind,
• Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste.

Für **Kinder** gelten besondere Regeln: Das Kind wird mit einem gesund entwickelten Kind gleichen Alters verglichen. Daher zählt nicht jede altersübliche Unterstützung als pflegebedingter Hilfebedarf.

Für Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensmonat gibt es Sonderregeln. Unter anderem werden dort nur bestimmte Bereiche bewertet; bei gravierenden Problemen bei der Nahrungsaufnahme kann dies besonders berücksichtigt werden.

Was bedeutet das praktisch?

Die Begutachtung findet normalerweise persönlich statt

Im Regelfall untersucht die Gutachterin oder der Gutachter die antragstellende Person im Wohnbereich. Das kann die eigene Wohnung sein, aber auch eine vollstationäre Pflegeeinrichtung.

Der Termin soll rechtzeitig angekündigt oder vereinbart werden. Mitgeteilt werden sollen unter anderem:

• Datum und ein Zeitfenster von höchstens zwei Stunden,
• voraussichtliche Dauer,
• Name und Berufsbezeichnung der Gutachterin oder des Gutachters,
• Grund und Art der Begutachtung.

Die Gutachterperson muss sich mit einem gültigen Ausweis mit Lichtbild ausweisen können.

Telefon oder Video nur in bestimmten Fällen

Ein strukturiertes Telefoninterview oder eine Videotelefonie ist nur in bestimmten Fällen möglich, insbesondere bei Höherstufungs- oder Wiederholungsbegutachtungen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr.

Wichtig: Die antragstellende Person hat laut Richtlinien ein Wahlrecht. **Der Wunsch nach einer persönlichen Begutachtung im Wohnbereich hat Vorrang** vor Telefon- oder Videobegutachtung.

Bei einer erstmaligen Begutachtung, bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad oder bei Kindern unter 14 Jahren ist Telefon oder Video dafür grundsätzlich ausgeschlossen. Auch wenn die Begutachtungsart fachlich nicht geeignet ist oder eine nötige Unterstützungsperson fehlt, darf sie nicht auf diese Weise stattfinden.

Begutachtung nach Aktenlage ist die Ausnahme

Ohne persönlichen Kontakt darf ausnahmsweise nach Aktenlage begutachtet werden, etwa wenn die Person vor der Begutachtung verstorben ist oder eine persönliche Untersuchung im Einzelfall nicht zumutbar ist. Die Entscheidung dafür muss im Gutachten begründet werden.

Der MD empfiehlt – die Pflegekasse entscheidet

Der Medizinische Dienst erstellt das Gutachten und spricht eine Empfehlung aus. Die Entscheidung über den Antrag trifft die **Pflegekasse** unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens.

Die Pflegekasse soll das Ergebnis verständlich erklären. Das Gutachten wird zusammen mit dem Bescheid übermittelt, **wenn die antragstellende Person der Übersendung nicht widersprochen hat**.

Haushalt und außerhäusliche Aktivitäten zählen nicht direkt für den Pflegegrad

Der MD erfasst auch, ob jemand zum Beispiel einkaufen, Mahlzeiten zubereiten, Behördenangelegenheiten erledigen oder draußen unterwegs sein kann. Diese Angaben sind für Beratung und Versorgungsplanung wichtig.

Sie fließen aber **nicht** in die Berechnung des Pflegegrades ein.

Was sollte man bei einer Begutachtung beachten?

• **Den normalen Alltag schildern:** Es geht darum, was regelmäßig nicht allein möglich ist. Nicht nur eine besonders gute Tagesform sollte beschrieben werden. Auch Schwankungen, etwa durch Schmerzen, Erschöpfung oder psychische Belastungen, sollen erfasst werden.

• **Konkrete Hilfe erklären:** Hilfreich ist: Wer hilft wobei, wie oft und in welcher Weise? Zum Beispiel Erinnerung, Anleitung, Beaufsichtigung, Teilhilfe oder vollständige Übernahme.

• **Unterlagen bereitlegen:** Sinnvoll sind vorhandene Arzt-, Krankenhaus- und Reha-Berichte, Unterlagen von Pflegediensten, Medikamentenpläne, Berichte von Therapeutinnen oder Therapeuten sowie gegebenenfalls ein Pflegetagebuch.

• **Pflegeperson einbeziehen:** Die Pflegeperson sollte, soweit vorhanden, bei der Begutachtung dabei sein. Mit Einverständnis der antragstellenden Person können auch Angehörige, Pflegedienste oder andere Beteiligte befragt werden.

• **Unterstützung bei Verständigung organisieren:** Bei Sprach- oder Verständigungsschwierigkeiten soll Unterstützung hinzugezogen werden. Gleichzeitig muss das Recht auf barrierefreie Kommunikation gewahrt bleiben.

• **Hilfsmittel und Wohnsituation zeigen:** Vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und Hindernisse in der Wohnung können für die Begutachtung und für Empfehlungen wichtig sein. Die Wohnsituation selbst erhöht aber nicht unmittelbar die Punkte in den sechs Modulen.

• **Gutachten prüfen:** Bei einer Höherstufung, Rückstufung, Wiederholungsbegutachtung oder einem Widerspruch muss die Entwicklung seit der vorherigen Begutachtung nachvollziehbar dokumentiert werden. Wird ein niedrigerer Pflegegrad empfohlen, soll erklärt werden, wodurch sich die Selbständigkeit verbessert haben soll.

• **Bei Widerspruch:** Wenn eine erneute Begutachtung nötig ist und die Erstgutachter ihre Einschätzung nicht ändern, soll das Widerspruchsgutachten durch eine Person erstellt werden, die an der ersten Begutachtung nicht beteiligt war. Ein Widerspruch gegen einen neuen Bescheid ist laut Richtlinien möglich. Eine Frist für den Widerspruch nennt diese Quelle nicht. **Ich kann das nicht bestätigen.**

Rechts- und Quellenhinweis

Diese Begutachtungs-Richtlinien sind **kein Gesetz und kein Gerichtsurteil**. Sie sind eine offizielle Grundlage des Medizinischen Dienstes Bund dafür, wie die gesetzlichen Vorgaben des SGB XI bei Pflegebegutachtungen fachlich angewendet werden sollen. Sie sollen einheitliche Maßstäbe für Gutachten sichern. Die Entscheidung über Leistungen trifft jedoch die Pflegekasse mit ihrem Bescheid.

**Quelle:** Medizinischer Dienst Bund, *Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches*, erlassen am 21. August 2024, vom Bundesministerium für Gesundheit am 18. September 2024 genehmigt, Inkrafttreten: 26. September 2024.

Offizielle PDF: https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/BRi_Pflege_21_08_2024_BF.pdf

Kurz erklärt

Der Leitfaden erklärt, wie Krankenkassen und der damalige Medizinische Dienst (MDK) Anträge auf einen **langfristigen Heilmittelbedarf** medizinisch bewerten sollen. Heilmittel sind zum Beispiel Physiotherapie, Ergotherapie sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie.

Es geht vor allem um Menschen, deren Diagnose **nicht** in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt ist. Dann kann trotzdem ein langfristiger Bedarf anerkannt werden, wenn die tatsächlichen Beeinträchtigungen ähnlich schwer und dauerhaft sind wie bei einer aufgeführten Diagnose.

Worum geht es?

Bei bestimmten Diagnosen aus der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie wird grundsätzlich von einem langfristigen Heilmittelbedarf ausgegangen. Dann gibt es laut Leitfaden **kein Antrags- und Genehmigungsverfahren**.

Ist die Diagnose nicht in dieser Liste, kann die versicherte Person bei ihrer Krankenkasse einen Antrag stellen. Beizufügen sind:

• ein Antrag der versicherten Person und
• eine Kopie einer gültigen, vollständig ausgefüllten Heilmittelverordnung.

Die Original-Verordnung bleibt bei der versicherten Person.

Die Krankenkasse entscheidet. Wenn zusätzliche medizinische Einschätzung nötig ist, soll sie den Medizinischen Dienst einbeziehen.

Bei der Prüfung geht es nicht nur um den Namen der Krankheit. Entscheidend sind insbesondere:

1. **Welche konkreten Schädigungen bestehen?**

Zum Beispiel Einschränkungen der Bewegung, des Sprechens oder der alltäglichen Aktivitäten.

2. **Wie schwer und dauerhaft sind diese Schädigungen?**

Sie müssen mit den Schädigungen bei passenden Diagnosen aus Anlage 2 vergleichbar sein.

3. **Ist die Therapie medizinisch nachvollziehbar?**

Therapiebedarf und Therapieziel müssen erkennbar sein.

4. **Ist die Person therapiefähig?**

Sie muss die körperliche und psychische Belastung der Therapie bewältigen können.

5. **Gibt es eine positive Therapieprognose bezogen auf das Therapieziel?**

6. **Ist Heilmitteltherapie für mindestens ein Jahr medizinisch notwendig?**

Mehrere einzelne Erkrankungen oder Beeinträchtigungen können zusammen betrachtet werden. Sie können also in ihrer Gesamtheit einen langfristigen Bedarf begründen, auch wenn jede einzelne Einschränkung für sich allein nicht ausreichen würde.

Für wen ist das wichtig?

Wichtig ist der Leitfaden für gesetzlich Versicherte,

• die längerfristig Heilmittel benötigen,
• deren Diagnose nicht in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie steht,
• und die deshalb bei ihrer Krankenkasse eine langfristige Genehmigung beantragen möchten.

Er betrifft unter anderem Verordnungen aus diesen Bereichen:

• Physiotherapie,
• Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie,
• Ergotherapie.

Der Leitfaden nennt auch Diagnosegruppen, für die in Anlage 2 **keine** Krankheitsbilder gelistet sind, zum Beispiel die Gruppen ST2 bis ST4 sowie SO5, PS3 und PS4. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass ein Antrag ausgeschlossen ist: Auch dann soll geprüft werden, ob die Gesamtheit der Schädigungen einen vergleichbaren langfristigen Heilmittelbedarf ergibt.

Was bedeutet das praktisch?

Wenn Ihre Diagnose bereits in Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie steht und zur verordneten Diagnosegruppe passt, ist nach diesem Leitfaden kein Antrag nötig.

Wenn Ihre Diagnose dort nicht steht, können Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Für die Entscheidung ist besonders wichtig, dass die Verordnung und die medizinische Begründung erkennen lassen:

• welche Funktionen eingeschränkt sind,
• wie diese Einschränkungen den Alltag beeinträchtigen,
• warum gerade das verordnete Heilmittel benötigt wird,
• welches Therapieziel verfolgt wird,
• warum die Therapie voraussichtlich langfristig – mindestens ein Jahr – notwendig ist.

Eine Genehmigung darf laut der wiedergegebenen Regelung nicht allein deshalb abgelehnt werden, weil sich innerhalb derselben Diagnosegruppe das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz während des Genehmigungszeitraums ändern könnte.

Der Leitfaden nennt zudem: Die Krankenkasse soll über einen Antrag innerhalb von vier Wochen entscheiden. Werden von der versicherten Person zusätzliche Informationen benötigt, ist der Lauf dieser Frist bis zum Eingang der Informationen unterbrochen.

Eine Genehmigung kann unbefristet erfolgen. Wird sie befristet, darf die Befristung laut Leitfaden nicht unter einem Jahr liegen; sie kann mehrere Jahre umfassen.

Auch wenn eine langfristige Genehmigung nicht empfohlen wird, bleiben nach dem Leitfaden die Regelungen der Heilmittel-Richtlinie grundsätzlich bestehen. Weitere Verordnungen können danach auch über die orientierende Behandlungsmenge hinaus möglich sein.

Was sollte man bei einer Begutachtung beachten?

Der Leitfaden beschreibt eine Begutachtung vor allem als Prüfung medizinischer Unterlagen. Dabei können weitere Unterlagen angefordert werden, wenn Therapiebedarf oder Therapieziel nicht ausreichend erkennbar sind.

Praktisch ist daher vor allem:

• Reichen Sie den Antrag mit der **Kopie einer gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung** ein.
• Achten Sie darauf, dass die konkreten Einschränkungen nachvollziehbar beschrieben sind – nicht nur die Diagnose.
• Die medizinische Begründung sollte Therapiebedarf, Therapieziel, Therapiefähigkeit und Therapieprognose erkennen lassen.
• Wenn mehrere Erkrankungen oder Einschränkungen bestehen, sollten sie insgesamt berücksichtigt und dargestellt werden.
• Bewahren Sie die Original-Verordnung auf; laut Leitfaden bleibt sie bei Ihnen.

Ob im Einzelfall eine persönliche Untersuchung stattfindet, kann ich anhand dieses Leitfadens nicht sicher bestätigen. Er erwähnt Begutachtungen nach Aktenlage und auch Begutachtungen mit persönlicher Befunderhebung.

Rechts- und Quellenhinweis

Dieser Text erklärt einen **ergänzenden Begutachtungsleitfaden**. Er ist **kein Gesetz und kein Gerichtsurteil**. Der Leitfaden soll medizinischen Gutachterinnen und Gutachtern sowie Krankenkassen als fachliche Orientierung dienen. Die Entscheidung über einen Antrag trifft laut Leitfaden die Krankenkasse; der Medizinische Dienst kann medizinisch beraten oder begutachten.

**Quelle:** Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS), *„Ergänzender Begutachtungsleitfaden – Sozialmedizinische Hinweise zur Begutachtung von Fragen zu Genehmigungen eines langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Heilmittel-Richtlinie“*, Stand 16.03.2021, insbesondere S. 3, 5–7, 14–15, 20–21 und 27–36.

Offizielle PDF: https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/eBGL_Heilmittel_210416.pdf

Die übermittelten Metadaten nennen als Veröffentlichungs- und Inkrafttretensdatum „nicht sicher erkannt“. Aus dem PDF selbst ergibt sich der Stand **16.03.2021** und die Beschlussfassung am selben Tag. Ob der Leitfaden heute noch in dieser Fassung gilt oder ob sich Rechtslage bzw. Heilmittel-Richtlinie geändert haben, **kann ich das nicht bestätigen**.